Hoja de repaso: Principes de l’épuration rénale en réanimation

📋 Plan du Cours

1. Indications de l’EER en réanimation
2. Méthodes d’épuration en réanimation
3. Choix entre épuration continue et intermittente
4. Principes des techniques CVVHD et CVVH
5. Hémodiafiltration continue
6. Prescription et anticoagulation à l’héparine
7. Complications de l’épuration extra-rénale
8. Anticoagulation au citrate
9. Mécanisme et surveillance du citrate
10. Complications et contre-indications du citrate

📖 1. Indications de l’EER en réanimation

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie : Trouble électrolytique caractérisé par une augmentation majeure de la kaliémie, nécessitant une épuration extra-rénale si le seuil est dépassé.
• Acidose métabolique : Déséquilibre acido-basique où le pH sanguin est bas, déclenchant une EER quand il passe sous un seuil critique.
• Syndrome de lyse tumorale : Urgence métabolique liée au lyse des cellules tumorales, pouvant nécessiter une EER en cas de gravité.
• OAP réfractaire : Œdème aigu du poumon qui ne répond pas au traitement médical, pouvant justifier une EER.
• Toxique dialysable : Produit toxique éliminable par dialyse, indiqué quand l’intoxication est sévère.

📝 Points essentiels

• Initier une EER sans délai devant une hyperkaliémie > 6 mmol/l.
• Initier sans délai si acidose métabolique avec pH < 7.15.
• Parmi les urgences, une indication peut être liée au syndrome de lyse tumorale, à un OAP réfractaire ou à une intoxication sévère par toxique dialysable.
• Urée > 30–40 mmol/l ou complications urémiques majeures (péricardite, coma, thrombopathies) relèvent des urgences relatives.
• Une oligurie/anurie persistante peut justifier une EER, en tenant compte qu’une oligo-anurie de 24 à 48 h peut exister dans certaines IRA fonctionnelles.

📖 2. Méthodes d’épuration en réanimation

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémodialyse intermittente : Technique d’épuration extra-rénale réalisée par séances intermittentes, utilisée en réanimation sous la forme HDI en centre ou HDI en réanimation.
• Hémodialyse continue : Épuration continue où des échanges se font avec un dialysat, réalisée en pratique sous l’appellation CVVHD.
• Hémofiltration continue : Technique d’épuration continue basée sur la convection, réalisée sous l’appellation CVVH.
• Hémodiafiltration continue : Technique continue combinant diffusion et convection, réalisée sous l’appellation CVVHDF.

📝 Points essentiels

• Les méthodes d’EER en réanimation incluent l’épuration intermittente (HDI) et l’épuration continue (CVVH, CVVHD, CVVHDF).
• Le choix de la technique fait intervenir les montages disponibles ainsi que les contraintes hémodynamiques et pratiques du service.
• En pratique, les techniques principales citées sont HDI ou CVVHD / CVVHDF.
• Le cours associe une logique de fonctionnement à la différence entre modes par le type d’échanges (diffusion vs convection).

📖 3. Choix entre épuration continue et intermittente

🔑 Notions clés & Définitions

• EER continue : Modalité d’épuration extra-rénale réalisée de façon continue, utile lorsque la stabilité et la flexibilité de prise en charge priment.
• EER intermittente : Modalité d’épuration extra-rénale réalisée en séances, souvent choisie quand un contrôle rapide est recherché.
• Anticoagulation : Traitement visant à limiter la coagulation du circuit, dont le besoin varie selon le mode continu ou intermittent.
• Contrôle métabolique : Suivi des paramètres métaboliques au long cours, facilité par le mode continu.

📝 Points essentiels

• Le cours met en avant une correction plus rapide des troubles de l’équilibre hydro-électrolytique avec l’intermittente.
• Le mode continu est présenté avec moins de charge de travail infirmier et plus de flexibilité (activités comme kinésithérapie/scanner).
• Le cours indique un sevrage de dialyse plus favorable en continu et un besoin moindre d’anticoagulation en continu.
• En continuité, le contrôle métabolique est décrit comme plus continu et l’HD est présentée comme plus facilement contrôlée.
• Le cours souligne aussi en intermittent/continu des différences de consommables et la question du générateur d’eau, selon le mode.

📖 4. Principes des techniques CVVHD et CVVH

🔑 Notions clés & Définitions

• CVVHD : Hémodialyse veino-veineuse continue basée sur la diffusion, adaptée aux échanges sans passage d’eau via le dialysat.
• CVVH : Hémofiltration veino-veineuse continue basée sur la convection, avec passage d’eau et de molécules à travers le filtre.
• Fraction filtration : Part du circuit liée au filtre, utilisée pour limiter colmatage et gérer la dépression/les débits au sein des montages.
• Déplétion : Abaissement du volume au niveau du montage pour permettre les échanges, présenté dans le cours comme dépendant du type de dépression.

📝 Points essentiels

• En CVVHD, le cours associe diffusion à un gradient de concentration et indique l’absence de passage d’eau dans ce principe.
• En CVVH, le cours associe convection à un gradient de pression et indique un passage d’eau et de molécules.
• Le cours relie la fraction filtration à un risque de colmatage et au besoin de régler le débit sang pour rester sous des seuils.
• Le cours décrit une dépression faible en CVVHD facilitant une déplétion, tandis que CVVH/CVVHDF utilisent une dépression forte pour réinjecter avant/après (PPS et prélèvements indiqués).

📖 5. Hémodiafiltration continue

🔑 Notions clés & Définitions

• CVVHDF : Hémodiafiltration veino-veineuse continue combinant diffusion et convection, utilisée quand les besoins sur plusieurs tailles de molécules sont discutés.
• Clairance des petites molécules : Capacité de la technique à éliminer efficacement les petites molécules (ex. urée et créatinine) selon le cours.
• Clairance des moyennes molécules : Capacité de la technique à éliminer des toxines urémiques de taille intermédiaire, mentionnée comme théorie d’intérêt.
• Débit d’ultrafiltration : Paramètre de débit d’épuration dont le niveau conditionne l’intérêt pratique de la CVVHDF en réanimation.

📝 Points essentiels

• Le cours attribue à la CVVHDF un intérêt théorique pour augmenter la clairance des petites molécules et des moyennes molécules.
• Le cours mentionne des situations où l’intérêt peut être discuté : trouble ionique menaçant ou débit d’ultrafiltration trop faible.
• En pratique en réanimation, le cours conclut que la CVVHDF a peu d’intérêt si le débit d’ultrafiltration est important.
• Le montage CVVHDF est souvent décrit comme utilisant le même liquide pour dialysat et liquide de réinjection.

📖 6. Prescription et anticoagulation à l’héparine

🔑 Notions clés & Définitions

• Prescription CVVH : Ensemble des réglages chiffrés à appliquer au montage CVVH pour atteindre une dose d’ultrafiltration et répartir les dilutions.
• Prescription CVVHD : Réglages chiffrés du montage CVVHD incluant le calcul du débit sang à partir du débit dialysat selon le cours.
• Prescription CVVHDF : Réglages chiffrés du montage CVVHDF, incluant dose d’ultrafiltration, distribution et dialysat si indiqué.
• Héparine : Anticoagulant utilisé pour limiter la coagulation du circuit dans les techniques mentionnées par le cours.

📝 Points essentiels

• Pour CVVH, le cours donne une dose d’ultrafiltration de 35 ml/kg/h, égale à la dose de restitution (ce qu’on prend doit être rendu).
• Pour CVVH, la répartition est indiquée en prédilution 1/3 et postdilution 2/3 (ou postdilution exclusive) et un objectif de fraction filtration < 25% ou 40%.
• Pour CVVHHD, la dose de dialysat est indiquée à 35 ml/kg/h et le débit sang = débit dialysat / 20, avec une déplétion et une cible de TCA à 1.5.
• Pour CVVH/DF, le cours rappelle l’importance de fixer débit sang et anticoagulation (héparine) via la fraction filtration pour limiter colmatage et thrombose.

📖 7. Complications de l’épuration extra-rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie gazeuse : Complication redoutée liée au circuit, citée avec un risque important dans le cours lors des EER.
• Hypothermie : Baisse de température corporelle pouvant survenir pendant l’épuration extra-rénale et nécessiter une surveillance.
• Infection de cathéter : Complication infectieuse associée aux cathéters, évoquée avec des germes fréquemment retrouvés.
• Colmatage du filtre : Obstruction fonctionnelle du filtre par coagulation ou dépôts, mentionnée comme complication locale.

📝 Points essentiels

• Le cours liste embolie gazeuse (risque ++), collatéral mécanique et problèmes liés à l’arrêt de l’épuration.
• Le cours associe l’hypotension et le collapsus avec des conséquences (bas débit cérébral, syndrome coronarien, ischémie digestive fréquente) et une interruption de l’épuration.
• Des complications métaboliques sont mentionnées : hypoglycémie (glucose ultrafiltré mais pas l’insuline), crampes, troubles du rythme.
• Les complications locales incluent infections de cathéter (Staphylocoques ++, BGN) et problèmes de filtre avec coagulation et colmatage.
• Sur le plan mécanique, le cours évoque thrombose, hémorragie et sténose veineuse, avec interdiction de la sous-clavière.

📖 8. Anticoagulation au citrate

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulation régionale au citrate : Technique où le citrate anticoagule le circuit localement sans anticoagulation systémique marquée.
• Citrate tri-sodique : Chélateur de calcium tri-sodique utilisé pour former des complexes citrate-calcium et empêcher la coagulation dans le circuit.
• Durée de vie du filtre : Indicateur de performance de l’anticoagulation mesuré dans le cours pour différents modes.
• Indication EER citrate : Situations cliniques où le cours recommande l’usage du citrate pour l’EER continue.

📝 Points essentiels

• Le cours décrit le citrate comme une anticoagulation régionale disponible pour CVVHD, CVVH et CVVHDF.
• Le citrate est associé à moins d’épisodes hémorragiques et à moins de transfusions, avec une durée de vie de filtre supérieure à l’absence d’anticoagulation ou à l’héparine.
• Le cours donne des durées de vie : sans anticoag 8 h, héparine 19 h, citrate 32 h.
• Le citrate est présenté comme indiqué chez les patients nécessitant une EER et présentant un saignement actif, un risque hémorragique, ou une allergie à l’héparine.

📖 9. Mécanisme et surveillance du citrate

🔑 Notions clés & Définitions

• Chélateur de calcium : Substance qui se lie au calcium, réduisant le calcium ionisé disponible et bloquant la coagulation dans le circuit.
• Calcémie ionisée : Fraction de calcium active pour la coagulation, utilisée comme cible de surveillance dans la technique au citrate.
• Elimination du citrate : Perte du complexe citrate-calcium par l’EER, nécessitant une compensation en calcium pour le patient.
• Ratio calcémie totale / calcémie ionisée : Rapport utilisé par le cours pour distinguer accumulation de citrate et défaut de substitution calcique.

📝 Points essentiels

• Le citrate forme des complexes citrate-calcium, provoquant un effondrement local du calcium ionisé et une coagulation impossible si le calcium ionisé tombe sous 0.35 mmol/l.
• Le cours indique une élimination d’environ 20–60% du citrate et donc une nécessité de compenser le calcium délivré en parallèle au circuit.
• Administration pratique : débit sang fixé entre 90 et 150 ml/min pour limiter l’apport en citrate.
• Surveillance : calcémie ionisée post-filtre avec objectif 0.25–0.35 mmol/l et calcémie ionisée patient avec objectif 1.1–1.2 mmol/l, avec mesures avant l’initiation, régulièrement et en cas d’hypotension brutale.
• Si la calcémie ionisée patient diminue, le cours propose d’évaluer le rapport calcémie totale / calcémie ionisée pour orienter vers accumulation en citrate ou défaut de supplémentation.

📖 10. Complications et contre-indications du citrate

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypocalcémie : Baisse du calcium ionisé, complication centrale du citrate pouvant entraîner une altération hémodynamique.
• Hypomagnésémie : Diminution du magnésium, liée dans le cours à la quantité de citrate tri-sodique administrée.
• Contre-indication hépatique sévère : Situation où la clairance du citrate est diminuée, rendant la technique plus délicate.

📝 Points essentiels

• Le cours définit une hypocalcémie avec Ca++ < 0.95 mmol/l et relie la complication à une baisse de l’inotropisme et à un risque de collapsus/arrêt cardio-respiratoire.
• Le cours distingue deux étiologies d’hypocalcémie via le rapport calcémie totale / calcémie ionisée : > 2.5 évoque une accumulation de citrate, < 2.5 un défaut de supplémentation en calcium.
• Le cours associe hypomagnésémie et alcalose métabolique à la quantité de citrate administrée et recommande l’apport de chlorure de calcium et de chlorure de magnésium (et non gluconate).
• Le cours mentionne une acidose métabolique liée au citrate non métabolisé et propose une équation de la DIF incluant Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, lactate- et citrate-.
• Contre-indications citées : insuffisance hépatocellulaire sévère, états de choc sévères, acidose sévère, intoxication au metformine (blocage du cycle de Krebs avec risque de surdosage).

📊 Tableaux de synthèse

EER continue vs intermittente

Aspect	Continue	Intermittente
Correction métabolique	Contrôle métabolique continu	Correction rapide des troubles acido-électrolytiques
Organisation	Moins de charge IDE et plus de flexibilité	Sevrage de dialyse et activité dépendront du rythme de séance
Anticoagulation et consommables	Moindre besoin d’anticoagulation et circuit plus stable	Plus de consommables et contrainte technique possible (générateur d’eau)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les principes : la diffusion en CVVHD ne correspond pas au passage d’eau décrit pour la convection en CVVH.
2. Interpréter une hypocalcémie sans distinguer l’accumulation de citrate d’un défaut de supplémentation, ce que le cours sépare via le rapport calcémie totale / calcémie ionisée.
3. Régler un montage sans tenir compte de la fraction filtration : un FF trop élevé est directement relié au risque de colmatage dans le cours.
4. Oublier que l’hypoglycémie peut survenir car le glucose est ultrafiltré alors que l’insuline n’est pas elle-même éliminée par l’épuration.
5. Diminuer la vigilance après un collapsus : le cours relie l’arrêt/instabilité hémodynamique à des atteintes cérébrales, coronariennes et digestives.
6. Appliquer au citrate la logique de l’héparine : le cours insiste sur une anticoagulation régionale dépendante des cibles de calcémie ionisée.

✅ Checklist Examen

1. Citer les indications d’initiation sans délai de l’EER (hyperkaliémie > 6 mmol/l, pH < 7.15, syndrome de lyse tumorale, OAP réfractaire, intoxication sévère dialysable).
2. Donner les urgences relatives mentionnées (urée 30–40 mmol/l ou complications urémiques, et oligurie/anurie avec prudence sur IRA fonctionnelle à 24–48 h).
3. Lister les principales méthodes d’EER en réanimation (HDI, CVVHD, CVVH, CVVHDF) et leurs intitulés de montage.
4. Comparer sur l’axe organisation/métabolique les modes continu et intermittent d’après le cours (correction rapide vs contrôle continu, charge IDE, flexibilité).
5. Expliquer le couple diffusion-gradient de concentration et absence de passage d’eau en CVVHD.
6. Expliquer le couple convection-gradient de pression et passage d’eau + molécules en CVVH.
7. Indiquer l’intérêt théorique de la CVVHDF (petites et moyennes molécules) et sa limite pratique en réanimation si l’ultrafiltration est importante.
8. Réaliser un calcul de dose CVVH : 35 ml/kg/h et égalité ultrafiltration = restitution, puis préciser la répartition de dilution proposée et la cible de FF.
9. Réaliser un réglage CVVHD : dose de dialysat 35 ml/kg/h, débit sang = dialysat/20, et cible de TCA à 1.5 d’après le cours.
10. Citer au moins 4 complications générales/locales de l’EER (embolie gazeuse, collapsus avec conséquences, hypothermie/troubles du rythme, infections de cathéter, colmatage/coagulation).
11. Décrire le principe du citrate (chélation du calcium, anticoagulation régionale) et la séquence élimination → compensation calcique.
12. Donner les objectifs de surveillance du citrate : calcémie ionisée post-filtre 0.25–0.35 mmol/l et calcémie ionisée patient 1.1–1.2 mmol/l, avec conduite si hypotension brutale ou baisse ionisée.
13. Citer les complications spécifiques du citrate et les contre-indications explicitement listées (insuffisance hépatocellulaire sévère, choc sévère, acidose sévère, intoxication metformine).