Scheda di revisione: Examen clinique en basse vision

📋 Plan du Cours

1. Histoire de cas en basse vision
2. Mesure de l’acuité visuelle
3. Détermination de la compensation
4. Évaluation du champ visuel
5. Addition et aides optiques
6. Sensibilité aux contrastes
7. Vision binoculaire et couleurs
8. Filtres et éclairage
9. Lecture et grille d’Amsler

📖 1. Histoire de cas en basse vision

🔑 Notions clés & Définitions

• Anamnèse : L’entretien majeur de l’examen du malvoyant, destiné à recueillir les attentes, les besoins, l’impact du handicap, les angoisses et les objectifs du patient.

★ À maîtriser

• L’entretien de basse vision doit rester souple, laisser parler le patient et s’adresser directement à lui sans l’infantiliser ni se limiter aux réponses de l’accompagnant.

• L’histoire de cas explore l’état civil, la raison de la visite, les difficultés de déplacement et de vie quotidienne, les activités de vision de près et de loin, l’éclairage, le contexte psychosocial, les traitements et les essais antérieurs.

Compléments

📌 La clôture de l’histoire de cas consiste à reformuler les objectifs, obtenir l’approbation du patient, fixer des buts réalistes et établir des priorités si nécessaire.

💡 Astuce mémo

État civil → demande → difficultés → contexte → objectifs

📖 2. Mesure de l’acuité visuelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Acuité visuelle : La capacité à distinguer les détails fins d’un objet et à lire des lettres de taille donnée à une distance donnée.
• Angle minimum de résolution : L’angle sous lequel l’œil peut percevoir deux points distincts séparés, fixé conventionnellement à 1 minute d’arc.

★ À maîtriser

📐 Formule — L’acuité visuelle vérifie $Av=\frac{1}{e'}=\frac{k'}{\alpha'}$, avec $k=5$ pour une échelle classique et $k=4$ pour une échelle de Parinaud.

📐 Formule — Le grossissement théorique nécessaire est calculé par $G=\frac{Av\ souhaitée}{Av\ résiduelle}$.

Compléments

• L’acuité est maximale dans la fovéola puis diminue avec l’excentricité ; la fovéola mesure 400 à 600 μm et correspond à environ 2° du champ objet, tandis que la macula mesure 2 à 3 mm et correspond à environ 6°.

• Pour une lecture aisée, l’acuité minimale généralement admise est d’environ 6/10e.

📖 3. Détermination de la compensation

★ À maîtriser

📌 Une mauvaise réfraction peut conduire à choisir des grossissements trop forts, avec un champ objet utile plus restreint et des effets prismatiques plus marqués ; on ne grossit jamais du flou.

📌 Dans la méthode par encadrement, la cible est placée entre 3 et 6 m lorsque l’acuité le permet, la réfraction débute en brouillant le sujet et les essais se font par erreurs successives.

Compléments

• La réfraction monoculaire commence par le meilleur œil, avec une compensation optimale, un éclairage adapté, des pauses si nécessaire et des tests limités pour éviter la fatigue.

• Les sauts dioptriques recommandés sont de 0,50 δ si l’acuité visuelle est supérieure à 1/4, de 1,00 δ entre 1/4 et 1/8, et de 2,00 δ sous 1/8.

• La méthode de Von Rohr est utilisée lorsque la réfraction classique est impossible à cause d’acuités trop faibles, avec un système de Galilée d’environ grossissement 2, une vérification sphérique à ±0,50 δ et une vérification cylindrique au CCR sur l’objectif.

💡 Astuce mémo

Bonne réfraction → grossissement moindre → champ utile plus large

📖 4. Évaluation du champ visuel

📝 Points essentiels

• La mesure du champ visuel sert au diagnostic, à l’évaluation fonctionnelle, au suivi de la pathologie, au choix des aides visuelles et à l’appréciation des aptitudes dans la vie quotidienne.

• Le champ visuel est généralement mesuré avec compensation pour le champ central, sans compensation pour le champ périphérique, en présentant les cibles du non-vu vers le vu.

• Une hémianopsie correspond à la perte d’un demi-champ, une quadranopsie à la perte d’un quart de champ, un îlot périphérique à des pertes éparses et un champ tubulaire à la préservation de la zone centrale בלבד.

• Un scotome absolu entraîne une perte totale de perception quel que soit le stimulus, tandis qu’un scotome relatif permet une perception avec un stimulus plus gros ou plus intense.

📖 5. Addition et aides optiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Addition en basse vision : Déterminée selon le grossissement nécessaire et non comme une addition classique, afin de permettre une lecture rapprochée.

★ À maîtriser

• Plusieurs additions sont testées en commençant par les plus faibles, puis en augmentant la valeur jusqu’à obtenir une tâche prédéterminée confortable.

• Pour soulager la convergence, un décentrement nasal maximal est utilisé entre 3,50 et 5,00 δ, des prismes base interne entre 5,00 et 10,00 δ, et un travail monoculaire au-delà de 10,00 δ.

Compléments

📌 La distance de présentation du test doit être stable et correspondre à la distance focale de l’addition ; le patient peut placer le test contre son nez puis le reculer jusqu’à obtenir une vision nette.

• Les systèmes unifocaux sont privilégiés aux multifocaux chez la personne malvoyante afin de ne pas perturber le champ utile par les aberrations des verres.

💡 Astuce mémo

Faible addition → test fonctionnel → augmentation si nécessaire

📖 6. Sensibilité aux contrastes

🔑 Notions clés & Définitions

• Sensibilité aux contrastes : La capacité fonctionnelle à percevoir des différences de luminance entre une cible et son fond.

★ À maîtriser

• La sensibilité aux contrastes sert à adapter l’environnement, le grossissement nécessaire et le choix de filtres colorés.

• Une diminution de la SAC peut provoquer une non-détection des obstacles aux basses fréquences spatiales, une non-reconnaissance des visages, une diminution de la vitesse de lecture aux hautes fréquences spatiales et un besoin accru d’éclairage.

• Entre les acuités mesurées à 90 % et à 10 % de contraste, une chute de 1,5 à 2 lignes est attendue sans pathologie, tandis qu’une chute d’au moins 4 lignes est anormale.

Compléments

• La SAC se mesure avec la compensation optimale et une illumination uniforme, en comparant l’acuité à fort et faible contraste ou en relevant le contraste minimal lisible pour chaque acuité.

💡 Astuce mémo

Basses fréquences : obstacles ; hautes fréquences : lecture

📖 7. Vision binoculaire et couleurs

★ À maîtriser

• L’étude de la vision binoculaire évalue le gain ou la gêne par comparaison des acuités, de la lecture, de la SAC, du champ et des systèmes grossissants en monoculaire et en binoculaire.

• La vision binoculaire peut améliorer l’acuité, élargir le champ visuel, faciliter la perception de la profondeur et du relief, les déplacements et les tâches dynamiques.

Compléments

• Chez une personne sans malvoyance, le gain d’acuité binoculaire peut atteindre 20 %.

• Les tests de vision des couleurs peuvent produire davantage d’erreurs avec un test de taille standard qu’avec le même test agrandi ; en pratique, on recherche surtout les couleurs facilitant la lecture.

📖 8. Filtres et éclairage

★ À maîtriser

📌 La sensibilité à la lumière doit être évaluée systématiquement lors de l’histoire de cas et par l’essai de filtres colorés, en recherchant surtout le confort plutôt qu’une amélioration obligatoire de l’acuité.

• L’essai de filtres comprend le port de la compensation optimale, la comparaison des couleurs, un essai subjectif dans les conditions réelles, l’objectivation du gain à faible contraste, le choix du support et un prêt de quelques jours.

• Aucune correspondance générale ne peut être établie entre une maladie et un type de filtre, car la sensation lumineuse est propre à chaque individu.

Compléments

• L’éclairage peut être atténué par une lumière indirecte ou des rideaux, ou augmenté par une lampe directionnelle d’appoint ou davantage de lumière naturelle ; une lampe à éclairage froid apporte souvent un meilleur confort.

💡 Astuce mémo

Comparer → tester → objectiver → valider en situation réelle

📖 9. Lecture et grille d’Amsler

🔑 Notions clés & Définitions

• Grille d’Amsler : Un test monoculaire tenu à 33 cm et fixé au centre avec la meilleure correction de près pour rechercher des modifications de la vision centrale.

★ À maîtriser

• Une métamorphopsie à la grille d’Amsler indique une dysfonction rétinienne, tandis qu’un scotome signale une dysfonction du nerf optique.

• La capacité de lecture dépend de l’acuité visuelle, du champ visuel binoculaire et de la sensibilité aux contrastes ; son évaluation note la vitesse, les difficultés, les stratégies et la compréhension.

Compléments

• En présence d’une atteinte maculaire, une fixation excentrée appelée PRL ou ZRP peut se développer spontanément ; elle est observée dans 84 % des yeux atteints selon Fletcher et Schuchard en 1997.

💡 Astuce mémo

Métamorphopsie : rétine ; scotome : nerf optique

📊 Tableaux de synthèse

Types de scotomes

Type	Atteinte décrite	Perception
Hémianopsie	Demi-champ perdu	Perte d’une moitié du champ
Quadranopsie	Quart de champ perdu	Perte d’un quart du champ
Absolu	Perte totale	Aucune perception, quel que soit le stimulus
Relatif	Perception diminuée	Perception avec stimulus plus gros ou plus intense