Лист за преговор: Techniques et soins du tubage gastrique

📋 Plan du Cours

1. Définitions du tubage gastrique
2. Anatomie digestive et carrefour aérodigestif
3. Types de sondes gastriques
4. Choix et contre-indications de la sonde
5. Pose de la sonde gastrique
6. Nutrition entérale
7. Types, produits et débit
8. Principes et procédure du gavage
9. Incidents et médicaments par sonde
10. Gastrostomie et jéjunostomie
11. Évacuation gastrique
12. Prélèvements gastriques

📖 1. Définitions du tubage gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Tubage gastrique : Technique de mise en place d’une sonde pour accéder à l’estomac, afin de réaliser des soins et actes spécifiques selon l’indication.
• Sonde nasogastrique : Sonde introduite par voie nasale et dirigée vers l’estomac pour permettre des soins et surveillances spécifiques.
• Gastrostomie : Dispositif d’accès direct à l’estomac via la paroi abdominale, utilisé pour la prise en charge et les soins associés.

📝 Points essentiels

• Le module vise à assurer les soins et les surveillances d’un bénéficiaire porteur d’une sonde nasogastrique ou d’une gastrostomie.
• À la fin, l’étudiant doit être capable de citer les indications du tubage gastrique.
• L’étudiant doit aussi connaître les différents types de sondes gastriques et leurs caractéristiques.
• Le module inclut l’apprentissage de la procédure de mise en place de la sonde gastrique et des soins infirmiers associés.
• Le champ couvert comprend aussi tubage gastrique, gavage gastrique, évacuation gastrique, ainsi que gastrostomie et jéjunostomie.

📖 2. Anatomie digestive et carrefour aérodigestif

🔑 Notions clés & Définitions

• Système digestif : Ensemble des organes qui assurent la transformation, l’absorption et l’élimination des aliments dans l’organisme.
• Carrefour aérodigestif : Zone anatomique de rencontre entre les voies aériennes et le tube digestif, qui participe à l’acheminement des aliments et de l’air.

💡 Astuce mémo

Air et aliments se croisent : carrefour aérodigestif.

📖 3. Types de sondes gastriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Sonde nasojéjunale : Sonde à position nasale dont l’extrémité est placée au niveau jéjunal pour acheminer le contenu vers l’intestin grêle.
• Sonde nasoduodénale : Sonde à position nasale dont l’extrémité est placée au niveau du duodénum pour acheminer le contenu vers le début de l’intestin grêle.
• PVC (polychlorure de vinyle) : Matériau de sonde utilisé pour la pose gastrique, avec une durée de mise en place spécifique selon le type de sonde.
• PUR (polyuréthane) : Matériau de sonde utilisé pour la pose gastrique, avec une durée de mise en place spécifique selon le type de sonde.

📝 Points essentiels

• Il existe des sondes nasojéjunale et nasoduodénale, avec des indications et des caractéristiques distinctes à connaître.
• Le choix du matériau de la sonde intervient dans la durée de mise en place : PVC et PUR n’ont pas la même durée attendue.

📖 4. Choix et contre-indications de la sonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Critères de choix : Critères de choix : la sonde à placer se détermine à partir de l’indication, du type de produit à administrer et de la durée de maintien supposée.
• Indication du soin : Indication du soin : elle oriente le choix de la sonde, par exemple entre nutrition entérale et évacuation.
• Contre-indications : Contre-indications : situations où la pose de sonde gastrique est contre-indiquée pour éviter des complications lors de l’insertion ou du passage.

📝 Points essentiels

• Ne jamais poser de sonde gastrique après ingestion de produits caustiques ou moussants afin d’éviter des vomissements pouvant léser l’œsophage.
• Éviter la pose en cas de traumatismes crâniens et de la face.
• Ne pas poser en cas d’intervention récente sur l’œsophage.
• Le matériau de la sonde dépend de la durée visée : PVC jusqu’à 10 jours et PUR jusqu’à 2 mois.
• La rigidité du matériau suit la logique suivante : PVC est plus rigide et non inerte, alors que PUR est plus souple et inerte.

💡 Astuce mémo

Indication → produit → durée : 3 choix qui déterminent la sonde; Contre-indications = risque de lésion ou contexte crânio-facial/œsophagien.

📖 5. Pose de la sonde gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Repère nasal : Repère utilisé lors du passage par les fosses nasales, associé aux cornets, avec perception d’une résistance.
• Repère pharyngé : Repère correspondant au pharynx, où le risque de mauvaise direction vers les voies respiratoires impose une manœuvre de protection.
• Mesure repère sonde : Mesure avant insertion reliant lobe de l’oreille à la pointe du nez puis de lobe de l’oreille à l’appendice xiphoïde, à laquelle on ajoute 2 travers de doigts.
• Vérification par 20 ml d’air : Vérification de la position consistant à injecter 20 ml d’air et à ausculter le bruit aérique au niveau de l’estomac.

📝 Points essentiels

• La préparation inclut recueil des informations (identité, motif, vécu du soin, état général) et du soin (indication, type et calibre de sonde).
• La prévention comporte explication/rassurance et contrôle pratique (présence en chambre, jeûne, dernier repas, prothèses dentaires, déviation nasale, obstruction d’une narine).
• L’installation privilégie une position assise, avec protection par alèse suédoise et bassin réniforme, mouchage/soin de nez si besoin, puis retrait des prothèses dentaires.
• Pendant l’insertion, la tête est d’abord en extension (plancher nasal horizontal) pour passer le repère nasal, puis en hyperflexion avec glotte fermée au repère pharyngé, avec déglutitions ou eau glissée dans la joue si…
• La mise en place est confirmée par atteinte du repère déterminé, vérification que la sonde n’est pas enroulée dans l’arrière gorge, puis injection de 20 ml d’air avec auscultation au niveau de l’estomac ; un cliché RX…
• La sonde est fixée (souvent sparadrap selon protocole) puis raccordée selon l’indication : clampée par fosset, ou connectée pour nutrition entérale ou évacuation.

💡 Astuce mémo

Extension pour le nez (plan horizontal) puis hyperflexion pour le pharynx (glotte fermée) : nez → pharynx.

📖 6. Nutrition entérale

🔑 Notions clés & Définitions

• Nutrition entérale : Nutrition réalisée via une sonde gastrique pour administrer des fluides et apports sans passer par l’alimentation orale.
• Résidu gastrique : Volume restant dans l’estomac avant la reprise de l’alimentation, utilisé pour décider si la poursuite de la nutrition est possible.
• Pyrosis : Brûlure liée au reflux gastro-œsophagien, pouvant favoriser un risque d’inhalation chez le patient gavé.

📝 Points essentiels

• En cas de nausées ou vomissements, la prévention passe par la pose de la sonde 4 à 6 heures après le dernier repas et une installation à 90° avec cellulose et BR.
• La sonde doit être rincée systématiquement à l’eau après chaque nutrition entérale et après chaque administration médicamenteuse pour réduire le risque d’obstruction.
• En cas de reflux/pyrosis avec risque d’inhalation, installez le patient en position semi-assise pendant le gavage et après, et ne réalimentez pas si l’estomac est jugé plein via l’évaluation du résidu gastrique.
• Si une obstruction persiste malgré le rinçage, tentez une aspiration et une mobilisation légère, puis prévenez le médecin avant tout retrait.

💡 Astuce mémo

Semi-assis = Reflux moins (gavage + après), puis résidu : si estomac plein, pause.

📖 7. Types, produits et débit

🔑 Notions clés & Définitions

• Nutrition entérale discontinu : La nutrition entérale peut être administrée en bolus à la seringue, selon une quantité et un rythme fixés par prescription.
• Nutrition entérale intermittente : La nutrition entérale peut être administrée par séquences sur une période limitée, nécessitant un calcul du débit.
• Nutrition entérale continue : La nutrition entérale peut être administrée de façon prolongée, en goutte à goutte sur pompe, avec calcul du débit.
• Préparations commerciales : Les préparations commerciales sont des produits prêts à administrer, conservés puis utilisés à température ambiante.
• Préparations artisanales : Les préparations artisanales sont conservées au réfrigérateur puis administrées tièdes.

📝 Points essentiels

• En discontinu à la seringue (bolus), la quantité autorisée est en moyenne de 300 ml, toutes les 4 à 6 heures selon prescription.
• En intermittent (nutrition intermittente), des exemples montrent 500 ml sur 2 à 3 heures, et un calcul de débit est requis.
• En continu, la durée peut être 16 h ou 24 h (selon prescription) et l’usage d’une pompe impose un calcul de débit.
• La préparation doit couvrir les nutriments énergétiques (glucides, lipides, protides) et les nutriments non énergétiques (vitamines, oligo-éléments, électrolytes, eau, fibres).
• Les apports sont adaptés aux besoins et aux troubles digestifs (exemples cités : préparations riches en fibres, hypercaloriques, diète polymérique, semi-élémentaire, élémentaire).
• La nutrition entérale n’est pas un médicament : elle est fournie par la cuisine et administrée soit liquide, soit semi-liquide.

📖 8. Principes et procédure du gavage

🔑 Notions clés & Définitions

• Clamper la sonde : Clamper la sonde consiste à fermer temporairement la sonde entre deux ouvertures du système d’administration.
• Rinçage à l’eau : Le rinçage à l’eau est l’action d’administrer de l’eau par la sonde pour hydrater, limiter la prolifération bactérienne et prévenir l’obstruction.
• Position assise : La position assise ou semi-assise pendant et après l’alimentation réduit le risque de mauvaise tolérance et d’épisodes digestifs.
• Débit compatible repas : Le débit compatible avec la notion de repas adapte la vitesse d’administration au temps prévu lors d’un gavage discontinu à la seringue.

📝 Points essentiels

• Première administration avec de l’eau au moins 2 h après une sonde nasale et au moins 12 h après une gastrostomie, après vérification de la position de la sonde et du résidu.
• Gavage : hygiène des mains, rincer la sonde entre deux utilisations, limiter un flacon en 24 h maximum, et respecter les horaires (ex. pas la nuit) et le type continu ou discontinu selon prescription.
• Installation : mettre le bénéficiaire en position semi-assise ou assise, en gardant cette position 2 à 3 h après l’alimentation.
• Discontinu à la seringue : ne pas dépasser 250 à 300 ml par alimentation et éviter toute injection d’air.
• Mesure du résidu avant administration : si résidu présent, inspecter sa qualité, se référer au protocole pour réinjection éventuelle, et signaler au médecin en cas de besoin.
• Contrôle et sécurité du dispositif pendant le soin : vérifier la position de la sonde selon protocole (injection d’air + audition), clamper entre chaque ouverture, rincer en fin d’alimentation et noter le volume d’eau…

💡 Astuce mémo

2h après sonde nasale, 12h après gastrostomie ; Assis 2-3h ; 250–300 ml max en seringue ; pas d’air.

📖 9. Incidents et médicaments par sonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Incidents liés à la nutrition : Ensemble de difficultés survenant pendant la nutrition entérale, pouvant être dues au gavage mais aussi à une autre cause.
• Douleurs abdominales : Manifestation abdominale pendant le gavage qui nécessite de contrôler quantité, conservation/température et débit avant toute autre action.
• Inhalation avec pneumonie : Complication respiratoire liée à une mauvaise position de la sonde et à l’injection, pouvant conduire à une pneumonie d’inhalation.
• Aérophagie : Difficulté liée à l’air ingéré au moment des manipulations du système, prévenue par le clampage avant ouverture.
• Médicaments par sonde : Administration de traitements dans la sonde en respectant la forme galénique et des règles strictes pour éviter l’obstruction et les interactions.

📝 Points essentiels

• En cas de plaintes persistantes malgré l’intervention réalisée, prévenir le médecin car la cause peut ne pas être uniquement liée à la nutrition entérale.
• Les douleurs abdominales sont prévenues par le respect de la quantité prescrite, de l’intégrité des préparations, de leur température et du débit.
• Les nausées et vomissements sont prévenus en respectant la température, la quantité, le débit et la position assise.
• L’aérophagie est prévenue en clamapnt la sonde avant chaque ouverture du système.
• L’inhalation pouvant mener à une pneumonie est prévenue en vérifiant la position de la sonde avant toute injection et en gardant le patient assis ou semi-assis, avec arrêt si doute (cyanose, toux, etc.).
• Les diarrhées sont prévenues par une administration lente, une bonne qualité et température de préparation, le respect du débit, une hygiène stricte du matériel et la prise en compte de l’osmolarité.

💡 Astuce mémo

Clamper avant ouverture, Vérifier la position, Arrêter si doute, Débit lent + Hygiène, Rinçage avant après médicaments.

📖 10. Gastrostomie et jéjunostomie

🔑 Notions clés & Définitions

• Jéjunostomie : Intervention chirurgicale où le jéjunum est relié à la paroi abdominale.
• Nutrition entérale de longue durée : Situation nécessitant un apport entéral sur une durée prolongée, justifiant un abord type gastrostomie ou jéjunostomie quand la sonde gastrique est impossible.
• Sonde à ballonnet : Type de sonde de gastrostomie utilisé pour le maintien en place via un système d’expansion au niveau d’insertion.

📝 Points essentiels

• La gastrostomie et la jéjunostomie sont indiquées pour une nutrition entérale de longue durée et quand la pose d’une sonde gastrique est impossible.
• La gastrostomie/jéjunostomie présentent des avantages (rééducation à l’alimentation, administration de médicaments plus facile, confort et discrétion) et des inconvénients (risque d’infection, d’arrachage, d’éventration…
• Complication fréquente en post-pose : les diarrhées se préviennent par une administration lente et le respect de la qualité, température et du débit, avec une hygiène rigoureuse du matériel.
• Les soins en post-op immédiat prévoient, pendant les 24 premières heures, une administration par la sonde uniquement d’eau et une surveillance de la peau autour de l’orifice (rougeur, gonflement, suintement).
• En cas de doute sur le positionnement de la sonde, il faut stopper l’alimentation et appeler le médecin.
• Après guérison totale de la fistule, suivre la procédure du service.

📖 11. Évacuation gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Évacuation gastrique : L’évacuation gastrique est la vidange du contenu de l’estomac par sonde gastrique pour en assurer la vacuité.
• Drainage en décharge : Le drainage en décharge est une évacuation du liquide gastrique vers un sac récolteur, rendue possible par différence de hauteur et siphonage.
• Évacuation par aspiration : L’évacuation par aspiration est l’extraction du contenu gastrique via un système d’aspiration mécanique, rarement en continu et utilisée notamment si le liquide est trop visqueux.
• Sonde de Salem (ou Levin) : La sonde de Salem (ou de Levin) est une sonde gastrique en PVC introduite par le nez, utilisée pour la mise en place du système d’évacuation.

📝 Points essentiels

• En évaluation de l’efficacité, la quantité de liquide évacué doit être suivie dans le bilan hydrique avec une cible annoncée de 1,5 L/24 h dont 0,5 L la nuit.
• Le liquide évacué se surveille aussi sur l’aspect et la couleur : transparent (normal), jaune (reflux duodénal), vert (bile oxydée), noir (sang digéré ou selles), rouge (sang frais).
• Le dispositif de drainage nécessite une perméabilité correcte et un réamorçage du système 3 fois par jour, avec changement quotidien du réceptacle et plus si nécessaire.
• En cas d’absence d’écoulement, l’obstruction peut venir de débris alimentaires, d’un contact de la sonde contre la paroi, d’une coudure, d’une viscosité élevée ou d’un caillot de sang.
• L’intervention en cas d’écoulement absent ou insuffisant consiste à vérifier la position, injecter éventuellement de l’eau, puis en cas de résistance réamorcer et remettre en décharge.

💡 Astuce mémo

Drainage = Hauteur + Siphon ; Aspiration = Mécanique (visqueux/rapide).

📖 12. Prélèvements gastriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Prélèvements gastriques : Prélèvements réalisés au niveau de l’estomac pour obtenir du matériel à analyser en lien avec son activité.
• Analyses fonctionnelles : Examens réalisés pour évaluer le fonctionnement gastrique grâce à la gastroscopie et à la fibroscopie, plutôt que via des prélèvements.
• Gastroscopie : Examen endoscopique utilisé pour réaliser des analyses fonctionnelles en explorant l’estomac.
• Fibroscopie : Examen endoscopique utilisé pour réaliser des analyses fonctionnelles en explorant l’estomac.
• Examen fonctionnel de la sécrétion gastrique : Examen dont l’objectif est d’évaluer la sécrétion gastrique à partir de prélèvements spécifiques.

📝 Points essentiels

• Les prélèvements gastriques sont actuellement remplacés par des analyses fonctionnelles réalisées par gastroscopie et fibroscopie.
• Des prélèvements peuvent toutefois être réalisés pour un examen fonctionnel de la sécrétion gastrique.
• Cette technique de prélèvements pour examen fonctionnel est spécifiquement décrite comme réalisée en pédiatrie.

💡 Astuce mémo

Gastroscopie/fibroscopie = la fonction plutôt que le prélèvement.

📊 Tableaux de synthèse

Sondes : durée et propriété du matériau

Matériau	Souplesse/rigidité	Durée de maintien	Nature du matériau
PVC (polychlorure de vinyle)	Plus rigide	Jusqu’à 10 jours	Non inerte
PUR (polyuréthane)	Plus souple	Jusqu’à 2 mois	Inerte

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre tubage gastrique (sonde vers l’estomac) et gastrostomie/jéjunostomie (abord percutané).
2. Oublier que la contre-indication majeure est la pose après ingestion de produits caustiques ou moussants (risque de brûlure/complications par vomissements).
3. Mauvaise logique matériau-durée : prendre PVC pour une durée longue ou PUR pour une durée courte.
4. Ne pas respecter la tête : extension au passage nasal puis hyperflexion au repère pharyngé avec glotte fermée pour éviter la fausse direction.
5. Inverser le principe de l’évacuation : drainage en décharge repose sur hauteur + siphonage, tandis que l’aspiration utilise une dépression mécanique (rarement en continu).
6. Confondre les modalités de nutrition : discontinu à la seringue ≠ continu sur pompe (et ne jamais dépasser 250 à 300 ml par alimentation en discontinu à la seringue).
7. Administrer des médicaments en flacon d’alimentation ou sans rinçage avant et après, augmentant le risque d’obstruction/interactions.

✅ Checklist Examen

1. Citer la définition du tubage gastrique et préciser l’accès (voie nasale ou bouche) ainsi que le rôle de la prescription médicale.
2. Distinguer les grands types de sondes selon le poseur (infirmière vs médecins) et citer au moins une indication + une caractéristique pour chaque sonde majeure vue (Levin, Salem, microsonde, Faucher, Blackmore,…
3. Donner les critères de choix d’une sonde gastrique : indication, produit à administrer, durée supposée (PVC vs PUR).
4. Lister les contre-indications à la pose de sonde gastrique : caustiques/moussants, traumatismes crâniens et de la face, intervention récente sur l’œsophage.
5. Décrire la procédure de mise en place : recueil des renseignements/prévenir, installation assise, mesures repères, manœuvres (extension puis hyperflexion), repère d’atteinte, vérification (20 ml d’air + auscultation) et…
6. Expliquer les points essentiels de la nutrition entérale : définition, indication (transit conservé), contre-indication (absence de transit), et avantages vs nutrition parentérale.
7. Comparer et appliquer les types d’administration : discontinu à la seringue (quantité et rythme), discontinu intermittent (calcul de débit), continu (pompe et débit), puis les principes de gavage (position assise, eau…
8. Énumérer les incidents et conduites à tenir pendant la nutrition : douleurs abdominales, nausées/vomissements, aérophagie, inhalation/pneumonie (vérifier position + arrêter si doute), diarrhée (débit lent +…
9. Définir gastrostomie et jéjunostomie et donner au moins 2 indications/avantages/inconvénients, puis les soins post-op immédiats et la conduite en cas de doute de positionnement.
10. Définir l’évacuation gastrique et distinguer drainage en décharge (hauteur + siphonage) vs aspiration (dépression mécanique), puis citer les surveillances clés (bilan hydrique, aspect/couleur, perméabilité, réamorçage).
11. Décrire le lavage gastrique : distinction lavage pré/post-op vs lavage en cas d’intoxication, et citer au moins 3 contre-indications absolues de l’intoxication (caustiques, moussants, dérivés de pétrole).
12. Expliquer la différence prélèvements gastriques vs analyses fonctionnelles (gastroscopie/fibroscopie) et préciser dans quel contexte des prélèvements peuvent encore être réalisés (pédiatrie pour examen fonctionnel).