Hoja de repaso: Cours de Pharmacologie en Réanimation

📋 Plan du Cours

1. Adrénaline et atropine
2. Dobutamine, noradrénaline et isoprénaline
3. Hypnotiques d'induction
4. Sédation et anesthésie dissociative
5. Analgésiques et opioïdes
6. Curares et curarisation
7. Contrôle tensionnel
8. Antiarythmiques et nitrés
9. Potassium et héparine

📖 1. Adrénaline et atropine

🔑 Notions clés & Définitions

• Adrénaline (épinéphrine) : Adrénaline : catécholamine vasopressive et inotrope utilisée pour restaurer la perfusion et l’activité cardiaque en urgence.
• Atropine : Atropine : anticholinergique employée pour traiter certaines bradycardies et certains troubles de conduction.
• Vasoconstriction α1 : Vasoconstriction α1 : effet dominant de l’adrénaline sur les vaisseaux contribuant à augmenter la pression de perfusion.
• Inotrope β1 : Inotrope β1 : effet de l’adrénaline qui augmente la contractilité cardiaque.
• Inhibition cholinergique : Inhibition cholinergique : mécanisme de l’atropine qui augmente la fréquence cardiaque et réduit certaines sécrétions.

📝 Points essentiels

• L’adrénaline est indiquée en arrêt cardiaque, choc anaphylactique, choc réfractaire et défaillance circulatoire sévère.
• L’adrénaline provoque une surveillance ECG continue en raison du risque d’arythmie et d’ischémie périphérique.
• L’adrénaline a un effet de bronchodilatation via β2 en plus des effets β1 et α1.
• L’atropine est donnée en bradycardie symptomatique, BAV symptomatique transitoire et intoxications cholinergiques.
• L’atropine est inefficace dans certains BAV infra-hissiens et peut entraîner agitation et tachycardie jusqu’à 3 mg IV répétable.

💡 Astuce mémo

Adrénaline = α1 pour serrer + β1 pour battre + β2 pour ouvrir les bronches ; Atropine = freine le nerf vague, accélère le cœur.

📖 2. Dobutamine, noradrénaline et isoprénaline

🔑 Notions clés & Définitions

• Dobutamine : Dobutamine : inotrope β1 utilisé pour augmenter la contractilité et le débit cardiaque avec faible effet vasodilatateur.
• Noradrénaline : Noradrénaline : vasopresseur utilisé pour restaurer une pression artérielle insuffisante en renforçant la vasoconstriction artérielle et veineuse.
• Isoprénaline : Isoprénaline (Isuprel) : agoniste β1-β2 employée pour augmenter la fréquence et le débit cardiaques avec bronchodilatation.
• Objectif PAM : Objectif PAM : cible hémodynamique de noradrénaline définie dans la conduite à tenir.
• Surveillance ECG : Surveillance ECG : contrôle continu recommandé lors de traitements qui modifient fortement le rythme.

📝 Points essentiels

• La dobutamine est indiquée en choc cardiogénique, bas débit cardiaque et dysfonction myocardique du sepsis.
• La noradrénaline est indiquée en choc septique, choc vasoplégique et hypotension sévère.
• La noradrénaline vise une PAM ≥ 65 mmHg et se donne sans bolus, préférentiellement sur VVC.
• La posologie noradrénaline en VVP a une limite de max 4 mg/50 mL selon la fiche et sans bolus.
• L’isoprénaline est utilisée en bradycardie sévère et en BAV en attente de stimulation, avec pas de bolus et ECG continu.

💡 Astuce mémo

Noradrénaline = pousser la PAM (≥ 65 mmHg) ; Dobutamine = booster la pompe (β1) ; Isoprénaline = accélérer + bronchodilater (β1-β2).

📖 3. Hypnotiques d'induction

🔑 Notions clés & Définitions

• Propofol (Diprivan) : Propofol : hypnotique IV d’action rapide utilisé pour l’induction anesthésique et la sédation du patient ventilé.
• Étomidate (Hypnomidate) : Étomidate : hypnotique d’induction à très faible retentissement hémodynamique utilisé notamment chez le patient instable.
• Midazolam (Hypnovel) : Midazolam : benzodiazépine utilisée pour la sédation, l’amnésie et le traitement de l’état de mal épileptique.
• Sédation vs induction : Sédation vs induction : distinction d’usage de plusieurs hypnotiques selon que l’objectif est anesthésique (induction) ou de confort/contrôle (sédation).
• Complication hémodynamique : Complication hémodynamique : effet indésirable surveillé après certains hypnotiques, comme l’hypotension.

📝 Points essentiels

• Le propofol est donné pour induction anesthésique et sédation du patient ventilé, avec induction 0,5 à 1 mg/kg et entretien 0,5 à 2 mg/kg/h.
• Le propofol expose fréquemment à une hypotension et peut provoquer une bradycardie.
• L’étomidate est indiqué pour intubation du patient instable ainsi que dans choc cardiogénique et choc septique, avec dose 0,3 mg/kg.
• L’étomidate peut entraîner une insuffisance surrénalienne transitoire et des myoclonies possibles.
• Le midazolam peut s’accumuler lors de perfusions prolongées et a comme antidote le flumazénil ; il peut aussi déprimer la respiration.

💡 Astuce mémo

Étomidate = “instable” (peu d’impact hémodynamique) mais surveiller surrénales ; Propofol = rapide mais hypotension fréquente ; Midazolam = perfusions prolongées = accumulation.

📖 4. Sédation et anesthésie dissociative

🔑 Notions clés & Définitions

• Kétamine : Kétamine : anesthésique dissociatif utilisé pour l’intubation difficile, le choc, l’asthme aigu grave et l’analgésie.
• Anesthésie dissociative : Anesthésie dissociative : type d’anesthésie où l’objectif inclut hypnose et analgésie avec maintien relatif de la pression artérielle selon la kétamine.
• Dexmédétomidine (Dexdor) : Dexmédétomidine : agoniste α2 utilisée pour une sédation légère à modérée et le sevrage ventilatoire.
• Thiopental (Pentothal) : Thiopental : barbiturique utilisé pour une hypnose profonde dans des indications comme l’HTIC et l’état de mal réfractaire.
• Risque de bradycardie : Risque de bradycardie : effet indésirable attendu avec certains sédatifs, notamment la dexmédétomidine.

📝 Points essentiels

• La kétamine est administrée à 2 à 3 mg/kg, avec hallucinations possibles et augmentation de la FC et de la TA.
• La dexmédétomidine est indiquée pour sédation légère à modérée et sevrage ventilatoire, avec posologie 0,2 à 1,4 µg/kg/h.
• La dexmédétomidine entraîne fréquemment bradycardie et hypotension et peut permettre une épargne opioïdes.
• Le thiopental est indiqué en état de mal réfractaire et HTIC avec posologie 3 à 5 mg/kg.
• Le thiopental provoque une forte dépression cardiovasculaire et impose une surveillance neurologique stricte.

💡 Astuce mémo

Kétamine = dissocie pour intuber et soulager, mais peut halluciner ; Dexmédétomidine = α2 qui ralentit (bradycardie) ; Thiopental = très puissant sur le cœur et le cerveau (surveillance).

📖 5. Analgésiques et opioïdes

🔑 Notions clés & Définitions

• Rémifentanil (Ultiva) : Rémifentanil : opioïde ultra-court utilisé pour l’analgésie du patient ventilé et l’intubation, avec action rapide et réveil rapide à l’arrêt.
• Morphine : Morphine : opioïde fort utilisé pour douleurs sévères et OAP cardiogénique, avec analgésie et réduction de l’anxiété et de la dyspnée.
• Sufentanil : Sufentanil : opioïde fort pour analgésie du patient ventilé, intubation et sédation profonde.
• Tramadol (Topalgic) : Tramadol : opioïde faible utilisé pour douleurs modérées, avec risque neurologique et effets indésirables typés.
• Néfopam (Acupan) : Néfopam : antalgique non opioïde utilisé en douleurs modérées dans une stratégie d’analgésie multimodale.

📝 Points essentiels

• Le rémifentanil a une indication d’analgésie du patient ventilé et d’intubation, avec pas de bolus et risques de dépression respiratoire et bradycardie.
• Le rémifentanil a une action très rapide et un réveil rapide à l’arrêt selon les caractéristiques indiquées.
• La morphine a comme antidote la naloxone et peut provoquer une dépression respiratoire et un myosis.
• Le tramadol peut provoquer des nausées fréquentes, des convulsions possibles et un syndrome sérotoninergique possible.
• Le néfopam s’administre en injection lente, avec tachycardie, sueurs et hallucinations possibles.

💡 Astuce mémo

Rémifentanil = ultra-court (réveil vite) ; Morphine = antidote naloxone ; Tramadol = convulsions + sérotonine ; Néfopam = injection lente, tachycardie/sueurs.

📖 6. Curares et curarisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Rocuronium (Esmeron) : Rocuronium : curare non dépolarisant utilisé pour l’intubation et une curarisation prolongée.
• Cisatracurium (Nimbex) : Cisatracurium : curare non dépolarisant utilisé en SDRA sévère et ventilation mécanique.
• Succinylcholine (Célocurine) : Succinylcholine : curare dépolarisant utilisé pour l’intubation en séquence rapide.
• Atracurium (Tracrium) : Atracurium : curare non dépolarisant utilisé pour curarisation prolongée et ventilation mécanique.
• Sugammadex : Sugammadex : antidote du rocuronium indiqué dans les remarques du cours.

📝 Points essentiels

• Le rocuronium (1 mg/kg) est sans sédation et sans analgésie ; antidote : sugammadex.
• Le cisatracurium nécessite une sédation profonde associée et a une élimination indépendante du foie et du rein.
• Le succinylcholine (1 mg/kg) a une action très rapide et une durée courte, mais expose à un risque d’hyperkaliémie et à une hyperthermie maligne possible.
• Le succinylcholine est contre-indiqué dans certaines maladies neuromusculaires selon la fiche.
• L’atracurium peut libérer de l’histamine et provoquer hypotension et bronchospasme, avec obligation d’associer sédation + analgésie avant administration.

💡 Astuce mémo

Dépolarisant = séquence rapide mais risques spécifiques (hyperkaliémie, hyperthermie maligne) ; Non dépolarisants = besoin de sédation/analgésie associées et surveillance hémodynamique possible (histamine pour atracurium).

📖 7. Contrôle tensionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Clonidine (Catapressan) : Clonidine : agoniste α2 central utilisée comme sédation complémentaire, avec anxiolyse et sympatholyse.
• Urapidil (Eupressyl) : Urapidil : antihypertenseur α1-bloquant utilisé pour urgences hypertensives et HTA sévère en réanimation.
• Nicardipine (Loxen) : Nicardipine : inhibiteur calcique utilisé pour l’urgence hypertensive et l’AVC hémorragique.
• Surveillance tensionnelle : Surveillance tensionnelle : contrôle rapproché recommandé lors du traitement de l’hypertension par ces médicaments.
• Effet rebond : Effet rebond : phénomène d’augmentation de la pression après arrêt brutal de certains traitements, mentionné pour la clonidine.

📝 Points essentiels

• La clonidine est indiquée en sédation complémentaire en réanimation, agitation, sevrage alcoolique et sevrage opioïdes, ainsi qu’en hypertension artérielle.
• La clonidine présente un risque de bradycardie et d’hypotension et un arrêt brutal peut provoquer un effet rebond hypertensif.
• L’uroapidil traite l’urgence hypertensive et l’HTA sévère en réanimation avec un contrôle postopératoire, à 9 à 60 mg/h selon mention.
• La nicardipine est très utilisée en neuro-réanimation, notamment dans l’AVC hémorragique, avec débit initial 3 à 5 mg/h.
• La nicardipine peut provoquer une tachycardie réflexe selon les remarques du cours.

💡 Astuce mémo

Clonidine = α2 central + danger en cas d’arrêt brutal (rebond) ; Urapidil = ↓TA plutôt “peu de tachycardie réflexe” ; Nicardipine = neuro-réa mais tachycardie réflexe possible.

📖 8. Antiarythmiques et nitrés

🔑 Notions clés & Définitions

• Amiodarone (Cordarone) : Amiodarone : antiarythmique classe III utilisé pour stabiliser le rythme et ralentir la conduction cardiaque.
• Surveillance QT : Surveillance QT : contrôle ECG nécessaire avec amiodarone en raison du risque de troubles de repolarisation mentionné au cours.
• Isosorbide dinitrate (Risor d an) : Dérivé nitré : médicament indiqué en OAP cardiogénique, syndrome coronarien aigu et HTA associée à l’insuffisance cardiaque.
• Vasodilatation veineuse : Vasodilatation veineuse : mécanisme des nitrés visant à diminuer la précharge et la consommation d’oxygène du myocarde.
• Hypotension fréquente : Hypotension fréquente : effet indésirable attendu des nitrés lors de leur administration.

📝 Points essentiels

• L’amiodarone est indiquée en fibrillation auriculaire rapide, tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire.
• L’amiodarone ralentit la conduction cardiaque et stabilise le rythme, avec surveillance QT et risque de bradycardie.
• L’amiodarone ne doit jamais être diluée dans du NaCl pour une perfusion continue.
• Les nitrés (isosorbide dinitrate) sont indiqués en OAP cardiogénique et syndrome coronarien aigu ainsi qu’en HTA associée à l’insuffisance cardiaque.
• Les nitrés entraînent souvent une hypotension et des céphalées et ont une posologie mentionnée de 2 à 4 mg/h initialement.

💡 Astuce mémo

Amiodarone = classe III → surveiller QT et penser “pas de NaCl en perfusion continue” ; Nitrés = veines se relâchent → ↓précharge mais hypotension/céphalées fréquentes.

📖 9. Potassium et héparine

🔑 Notions clés & Définitions

• Chlorure de potassium (KCl) : Chlorure de potassium : correcteur hydro-électrolytique utilisé pour corriger l’hypokaliémie et prévenir les troubles du rythme associés.
• Kaliémie : Kaliémie : paramètre biologique à surveiller pendant la correction de l’hypokaliémie.
• Héparine : Héparine : anticoagulant utilisé notamment pour TVP, embolie pulmonaire et ECMO.
• Anti-Xa : Anti-Xa : test de surveillance utilisé selon protocole pour ajuster l’héparine.

📝 Points essentiels

• Le KCl est indiqué en hypokaliémie et pour prévenir les troubles du rythme liés à l’hypokaliémie.
• Le KCl ne doit jamais être administré en bolus IV direct et nécessite une surveillance ECG et de la kaliémie.
• En VVP, une présentation/rapport est mentionnée : 1 g dans 250 mL.
• L’héparine est indiquée en TVP, embolie pulmonaire, ECMO et épuration extra-rénale.
• L’héparine inhibe la coagulation via l’antithrombine III, avec contrôle Anti-Xa selon protocole et risque hémorragique + TIH.

💡 Astuce mémo

KCl = jamais bolus direct + ECG + kaliémie ; Héparine = Anti-Xa + risque hémorragique et TIH (surveillance).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’adrénaline (arrêt cardiaque, choc anaphylactique, risque d’arythmie et d’ischémie) avec la noradrénaline dont l’objectif est la PAM ≥ 65 mmHg.
2. Oublier que l’atropine peut être inefficace dans certains BAV infra-hissiens et qu’elle peut provoquer agitation et tachycardie.
3. Administrer noradrénaline en bolus alors que la fiche indique aucun bolus et une préférence pour VVC.
4. Donner un curare sans sédation et analgésie associées, alors que la fiche insiste sur l’association indispensable avant administration.
5. Confondre les indications de kétamine (intubation difficile, choc, asthme aigu grave) avec celles des hypnotiques d’induction comme le propofol.
6. Laisser penser que la morphine n’a pas d’antidote alors que la fiche cite explicitement la naloxone.
7. Confondre le KCl : penser “bolus si besoin” alors que la fiche indique formellement l’absence de bolus IV direct et impose ECG + kaliémie.

✅ Checklist Examen

1. Citer les indications de l’adrénaline et expliquer 2 risques de surveillance associés (ECG et complications mentionnées).
2. Rappeler la dose d’atropine IV répétable jusqu’à 3 mg et au moins une situation d’inefficacité mentionnée.
3. Donner les indications de la dobutamine et décrire son profil (inotrope β1 et faible effet vasodilatateur).
4. Citer les indications de la noradrénaline et l’objectif PAM ≥ 65 mmHg, avec la règle “pas de bolus”.
5. Donner les indications de l’isoprénaline et rappeler “pas de bolus” et la surveillance ECG continue.
6. Connaître les posologies mentionnées pour le propofol (induction et entretien) et au moins deux effets indésirables cités.
7. Connaître la dose d’étomidate (0,3 mg/kg) et 2 effets indésirables ou complications mentionnées.
8. Rappeler les indications du midazolam et le risque d’accumulation lors des perfusions prolongées avec son antidote.
9. Connaître la posologie mentionnée de la kétamine (2 à 3 mg/kg) et au moins un effet indésirable cité.
10. Rappeler les posologies mentionnées de la dexmédétomidine (0,2 à 1,4 µg/kg/h) et les risques bradycardie/hypotension.
11. Connaître les indications du rémifentanil et la règle “pas de bolus” avec 2 effets indésirables mentionnés.
12. Rappeler que le rocuronium n’apporte ni sédation ni analgésie et que l’antidote est le sugammadex.
13. Donner 2 particularités des curarisations : cisatracurium (sédation profonde nécessaire) et atracurium (histamine possible et hypotension/bronchospasme).
14. Connaître les indications et risques principaux de la clonidine (incluant rebond hypertensif à l’arrêt brutal).